Une erreur d’une anesthésiste à l’Unité Locale de Santé (ULS) Póvoa de Varzim/Vila do Conde a conduit à ce qu’un nouveau-né doive être réanimé immédiatement après la naissance.
La situation est révélée dans une décision de l’Entité Régulatrice de la Santé (ERS), suite à la plainte du père de l’enfant après l’incident en décembre 2023.
« Je vais décrire tout ce qui s’est passé depuis le début, ce qui nous amène à affirmer qu’il y a eu une grave erreur de la part d’un professionnel de santé, qui aurait pu avoir des conséquences fatales », commence le plaignant. “Nous avons plusieurs indices qu’il y a eu négligence médicale de la part de quelqu’un”, a-t-il ajouté.
L’homme explique que son épouse avait des difficultés durant le travail, ce qui a amené le médecin à suggérer une césarienne « pour la sécurité du bébé ».
« Elle a dit de décider, car il n’y avait pas d’urgence et que nous pouvions encore y réfléchir (le bébé allait bien) », raconte-t-il. « Nous avons opté pour la césarienne et il m’a été dit que je, le père, pouvais accompagner l’opération. »
Les préparatifs ont alors commencé. L’équipe obstétricale aurait demandé au bloc opératoire de réunir les professionnels nécessaires, et le mari de la femme enceinte a changé de vêtement pour pouvoir accompagner sa femme.
« J’ai accompagné ma femme avec l’équipe obstétricale jusqu’à l’entrée du bloc opératoire et il m’a été demandé d’attendre sur les chaises d’entrée jusqu’à ce que je sois appelé », dit-il, précisant qu’à ce moment-là, les professionnels présents ont commencé une discussion qui l’a indigné.
Devant la femme, allongée et sur le point d’accoucher, ils auraient commencé une discussion sur la nécessité d’insérer une sonde urinaire. En d’autres termes, s’il fallait insérer un tube dans l’urètre jusqu’à la vessie pour permettre son vidage.
« Des choses incompréhensibles et le plus grave : la patiente allongée sur le brancard déjà stressée à cause de la situation de l’opération avec le bébé. Ce fut un total manque de respect », a estimé le mari.
Le moment est passé et l’épouse est entrée dans le bloc. Quelques minutes plus tard, le père a été appelé à entrer. À l’intérieur, l’épouse « avait déjà le ventre ouvert » – le bloc était en “effervescence”.
« Soudain, un professionnel de la santé entre dans le bloc en demandant ‘où est la pédiatre’, ‘où est la pédiatre’, ‘appellez immédiatement la pédiatre’, ‘ne savez-vous pas qu’on ne peut pas commencer l’opération sans la pédiatre’”
« Mettez immédiatement le mari dehors, il ne peut plus être présent! »
« En résumé : j’ai été expulsé du bloc sans savoir ce qui se passait », résume le père de l’enfant, qui dit ne pas avoir eu d’informations sur ce qui était en train de se passer. « Nervosité maximale, presque en état de choc. »
Puis, « j’entends quelqu’un passer un appel pour demander une incubateur en urgence – et là, seul sans aucun soutien. Je vois l’incubateur passer vers le bloc et je demande encore à l’aide-soignant, qui me dit d’attendre, que mon fils allait être transféré vers le service de néonatologie avec l’accompagnement du pédiatre, et que je pourrai l’accompagner jusque-là ».
« Il est sorti du bloc dans l’incubateur avec deux infirmières et le pédiatre (le pédiatre qui devait être présent dans le bloc peut-être?). Je lui demande immédiatement si tout allait bien, elle me répond : ‘Non, ça ne va pas. Votre fils a dû être réanimé.’”
Le père de l’enfant ne décrit pas comment il s’est senti à ce moment-là, laissant à l’imagination de celles et ceux qui reçoivent la plainte : « Imaginez dans quel état j’étais ».
Enfin, il détaille « une note importante » : l’épouse « se souvient d’un détail qui pourrait aider. Au moment où l’équipe obstétricale passait l’information au bloc opératoire, elle a remarqué que l’anesthésiste a administré l’anesthésie directement dans le couloir et que quelqu’un a interrogé ce détail ».
“C’est pour accélérer”, aurait répondu le professionnel. Et c’est là que l’erreur s’est produite.
Le médicament ne peut être administré qu’après l’accouchement
Les rapports médicaux décrivent l’administration directe de 20 UI (unité internationale, utilisée pour quantifier les substances) d’Ocytocine intraveineuse avec hypertonie conséquente. Le médicament en soi n’est pas incorrect – il aurait dû, en fait, être administré à la patiente. Mais seulement après l’accouchement.
“Cependant, cette erreur a été rapidement identifiée par l’infirmière anesthésiste et la médecin elle-même”, assure l’ULS en question, en réponse au plaignant, admettant l’erreur.
Dans la même note, l’ULS garantit encore que « le pédiatre était présent depuis le début de la césarienne, et le nouveau-né a été correctement réanimé et stabilisé, sans aucune faille à ce niveau ».
“L’information de la situation clinique pourrait avoir été mal interprétée, dans le contexte émotionnel”, affirme encore l’unité.
Concernant la discussion sur le sondage, l’ULS affirme qu’il s’agissait « d’une conversation normale entre collègues, civilisée et urbaine, il n’y a pas eu d’excès de langage ou de ton ».
« Il est toutefois probable, et même acceptable, que pour vous et la parturiente, en raison de votre état d’anxiété, ce moment ait été interprété comme une discussion », admet l’unité, admettant qu' »il faut éviter les discussions sur des aspects techniques qui pourraient générer du stress et de l’anxiété chez les patients, comme ce fut le cas dans cet exemple ».
Finalement, l’unité a conclu que “aucun signe de négligence ou de mauvaise pratique de la part des professionnels n’a été identifié”, cependant “en s’excusant” des erreurs qui se sont produites.
L’ERS pointe des défaillances dans l’administration du médicament
Le couple n’aurait pas été satisfait de l’explication de l’ULS, raison pour laquelle la plainte est parvenue à l’ERS. Après avoir interrogé l’unité de santé, l’entité a conclu qu’il y avait « une défaillance dans la préparation du médicament ».
“La professionnelle de santé qui a administré le médicament n’a pas respecté les protocoles” dans l’une des procédures de sécurité qui visent à « garantir la sécurité de l’usager dans tout son processus de gestion du médicament, qui doit être systématiquement confirmée par tous les professionnels impliqués de manière non équivoque : l’identification de l’usager (nom et date de naissance); le nom du médicament; la dose, la voie, l’heure/fréquence d’administration ».
En plus de cela, l’ERS déclare encore que « l’administration des médicaments doit être paraphée par celui qui l’effectue, dans ce cas, aucune des deux professionnelles ne l’a fait » – laissant ici une autre défaillance dans le processus, ayant conduit à la réanimation du nouveau-né dès sa venue au monde.