Le rapport préliminaire sur l’accident de l’Ascenseur de la Glória, qui a entraîné la mort de 16 personnes, a été publié ce lundi. Les résultats indiquent que le câble reliant les deux cabines de l’ascenseur, qui a cédé à son point de fixation de la voiture qui a déraillé, « n’était pas certifié pour une utilisation dans des installations de transport de personnes », et ne respectait pas les spécifications de Carris.
Pour rappel, outre les 16 victimes mortelles, on compte également 20 blessés. Les victimes étaient des Portugais et des étrangers.
Des câbles « multiplement non conformes »
Selon le Bureau de Prévention et d’Investigation des Accidents d’Aéronefs et des Accidents Ferroviaires (GPIAAF), le câble en question « n’était pas indiqué pour être installé avec des tourillons à ses extrémités, comme c’est le cas dans le système de l’ascenseur de la Glória (et dans l’ascenseur du Lavra) ».
L’enquête a détecté des lacunes dans le processus d’acquisition du câble par Carris et dans les mécanismes de contrôle interne de cette entreprise responsable des ascenseurs.
« L’utilisation de câbles multiplement non conformes aux spécifications et restrictions d’utilisation est due à plusieurs lacunes accumulées lors de leur acquisition, acceptation et application par la CCFL [Compagnie Carris de Ferro de Lisboa], dont les mécanismes organisationnels de contrôle interne n’étaient pas suffisants ou adaptés pour prévenir et détecter de telles lacunes », soutient le GPIAAF.
Cet organisme rappelle toutefois qu’auparavant, des câbles identiques avaient été utilisés pendant 601 jours dans l’ascenseur de la Glória (et 606 jours dans l’ascenseur du Lavra), sans incidents.
Carris n’a pas détecté « l’erreur » (ni pu l’expliquer)
Il est également précisé que Carris, lors de l’achat de câbles pour l’ascenseur de la Glória, a envoyé aux fournisseurs potentiels des spécifications de câbles concernant l’ascenseur Santa Justa, qui sont différentes, sans être en mesure de détecter l’erreur ni expliquer l’engouement.
Le processus d’acquisition d’un lot de deux câbles a commencé en 2022, l’un d’eux ayant fonctionné normalement pendant 600 jours et l’autre ayant cédé après 337 jours d’utilisation.
Selon le GPIAAF, « pour une raison que Carris n’a pas pu expliquer à l’enquête, et dont il n’a pas été possible de trouver de preuves documentaires lors de la consultation faite auprès des fournisseurs, la spécification fournie » par la Direction de la Maintenance du Mode Électrique (DME) de Carris « pour un des câbles de l’ascenseur de Santa Justa, en ne changeant que le diamètre », a été adoptée pour les deux articles ajoutés, correspondant aux câbles des ascenseurs de la Glória et du Lavra.
Ascenseurs et tramways de Carris sans supervision indépendante
La consultation faite par Lusa détaille également que les ascenseurs, comme ceux de la Glória et du Lavra à Lisbonne, ainsi que les tramways de Carris, ne sont pas sous la supervision de l’Institut de la Mobilité et des Transports (IMT), et sont uniquement sous la surveillance de l’entreprise gestionnaire elle-même.
Dans le document divulgué aujourd’hui, il est mentionné que le GPIAAF « a constaté que les tramways » de Carris « sont dans la même situation [sans supervision indépendante], en raison de l’absence d’un cadre légal pour la régulation technique et la sécurité des systèmes de tramways circulant sur voies non réservées ».
« De ce fait, les conditions de sécurité des tramways, historiques, modernisés ou modernes, qui circulent dans les rues publiques avec des véhicules routiers, tant à leur mise en service que durant leur vie », ne sont pas, au Portugal, soumises « au respect de réglementations autres que celles définies par l’entreprise elle-même, ni, surtout, à aucun type de supervision indépendante », a conclu le GPIAAF.
GPIAAF détecte des lacunes et un manque de supervision dans la maintenance
Dans le rapport, le GPIAAF indique également que les inspections prévues pour le jour de l’accident « sont enregistrées comme exécutées, bien qu’il détienne des preuves qu’elles n’ont pas été réalisées pendant la période horaire indiquée sur le registre correspondant ».
« Pendant la période d’opération de l’ascenseur, un travailleur du prestataire de services a observé à plusieurs reprises les véhicules et a parlé avec les gardiens de frein », indique l’enquête, faisant état de l’existence d’un plan de maintenance quotidienne, hebdomadaire, mensuelle et semestrielle.
Selon les enquêteurs, « bien que les actions de maintenance prévues et planifiées soient enregistrées comme étant accomplies dans le système de registre propre, auquel Carris a un accès direct, des preuves ont été collectées indiquant que cet enregistrement ne correspond pas aux tâches effectivement exécutées ».
Et maintenant
L’enquête sur l’accident de l’ascenseur de la Glória recommande également à Carris de « ne pas réactiver les ascenseurs sans une réévaluation, par une entité spécialisée en funiculaires, des fixations des câbles et des freins, conformément à la réglementation européenne en la matière, respectant la protection historique de ces transports mais sans compromettre la sécurité ».
Il est également recommandé à l’IMT, conformément à ce qui est exprimé dans le règlement de l’Union Européenne, de « promouvoir un cadre législatif, réglementaire ou autre approprié, garantissant que tous les funiculaires et autres systèmes de transports publics similaires ou assimilables soient correctement encadrés du point de vue technique et de supervision ».