Selon le rapport de l’Inspection Générale des Activités en Santé (IGAS), l’épouse de la victime, qui a subi un infarctus aigu du myocarde le 31 octobre, pendant la grève des techniciens d’urgence pré-hospitalière de l’INEM, a effectué le premier contact avec le 112 à 15h45, mais l’appel n’a pas été pris en charge, et l’incident n’a été enregistré que près d’une demi-heure plus tard (16h12).
À ce moment-là, selon le témoignage du technicien du Centre d’Orientation des Patients Urgents (CODU) de Porto entendu par l’IGAS, l’appel est entré dans le « Séparateur 112 », car il n’avait pas été pris en charge par le CODU national, restant en attente et n’ayant été pris en charge par le CODU/Coimbra qu’à 17 heures, plus d’une heure après le contact initial.
Après le transfert des données par le CODU/Coimbra, c’est le CODU/Porto qui a activé l’ambulance des Pompiers Volontaires de Bragança, à 17h04, et le véhicule est arrivé sur place quatre minutes plus tard (17h08).
Le moyen le plus spécialisé, la VMER (Véhicule Médical d’Urgence et de Réanimation) de Bragança, situé à deux kilomètres du domicile de la victime, a finalement été activé à 17h03, arrivant sur place cinq minutes plus tard, à 17h08.
L’expert entendu par l’IGAS a reconnu que « la probabilité de survie après un arrêt cardio-respiratoire est toujours très réduite », mais a souligné que « pour augmenter les chances de survie, les manœuvres de réanimation doivent être initiées immédiatement et maintenues sans interruption jusqu’à l’arrivée de l’urgence pré-hospitalière ».
Il a également déclaré que la survie augmente considérablement si un Défibrillateur Automatique Externe (DAE) est accessible localement et que, dans ce cas, « les manœuvres de réanimation n’ont pas été initiées, aucun DAE n’était disponible et le retard a été significativement supérieur à 10 minutes ».
Les experts ont conclu que le début de l’arrêt cardio-respiratoire a eu lieu à 15h45, mais que les manœuvres de support basique de vie n’ont commencé qu’à 17h08, plus d’une heure et 20 minutes plus tard.
L’IGAS parle d’un « retard manifestement excessif, exagéré et inacceptable » entre le premier appel de détresse des proches et l’arrivée du moyen apte à effectuer les manœuvres de support avancé de vie.
Elle conclut que si la prise en charge par le CODU avait été effectuée en « temps raisonnable » et adéquate pour secourir un cas comme celui-ci, il aurait été possible d’atteindre la victime plus rapidement.
Elle affirme qu’il est évident qu’il y a eu un réel retard dans la prise en charge, qui a « conditionné de manière décisive le secours médical à la victime », mais l’IGAS n’a pas été en mesure de déterminer, « sans aucune marge de doute », qui aurait dû prendre en charge les appels restés en attente dans le « Séparateur 112 » lorsque ceux-ci ont été redirigés vers le CODU national.
Pour cette raison, l’IGAS a jugé inviable d’imputer une responsabilité juridique-disciplinaire à un quelconque travailleur en particulier.
Elle admet cependant la possibilité d’une responsabilisation juridique de l’État pour le mauvais fonctionnement de ce service public.
À cet égard, elle rappelle la Loi Organique de l’INEM, qui stipule que l’institution doit « définir, organiser, coordonner, participer et évaluer les activités et le fonctionnement, sur le territoire du Portugal Continental, d’un Système intégré d’Urgence Médicale (SIEM), afin de garantir aux sinistrés ou victimes de maladies soudaines la fourniture rapide et correcte de soins de santé ».
Elle considère « impératif et obligatoire » que les appels téléphoniques redirigés vers le CODU National n’aient pas été laissés « en attente » dans le fameux Séparateur 112 durant 48 minutes, bien qu’elle reconnaisse les antécédents de pathologie cardiovasculaire et la faible probabilité de survie après un arrêt cardio-respiratoire.
Ne pouvant pas imputer de responsabilité individuelle aux professionnels, l’IGAS affirme qu’il « ne faut pas cacher le manque de réponse rapide de la part de l’INEM », une situation qui devrait faire l’objet d’une « réflexion appropriée » par les structures compétentes de l’INEM afin d’être corrigée.
Elle souligne que l’INEM doit « promouvoir une réflexion adéquate sur la procédure de ‘rappel’/temps dépassé de ‘rappel' ».
