« Erreur humaine ». Ce que l’on sait sur le cas de la femme qui a accouché dans la rue

"Erreur humaine". Ce que l'on sait sur le cas de la femme qui a accouché dans la rue
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Portugal France

Les Services Partagés du Ministère de la Santé (SPMS) ont reconnu mardi une « erreur humaine » ayant conduit à ne pas transférer vers l’INEM l’appel de détresse d’une femme enceinte qui a accouché dans la rue. Une enquête préliminaire a révélé que l’appel a été pris en 17 secondes, mais que le triage a été mal effectué. Que s’est-il passé concrètement ?

 

Soraia, 28 ans, a accouché lundi en pleine rue à Carregado. Elle a commencé à ressentir des contractions vers 9h00 du matin alors qu’elle se trouvait avec ses parents dans une pâtisserie. À ce moment-là, la famille a appelé Santé 24, mais on leur a conseillé de se rendre à l’hôpital en voiture, bien qu’il s’agisse d’une patiente à risque. Ses parents ont finalement aidé à l’accouchement.

« Selon une enquête préliminaire demandée par la SPMS à l’opérateur privé de la Ligne SNS 24, il y a eu une erreur humaine dans l’application de l’algorithme de triage et dans l’orientation, ce qui a conduit à ne pas transférer l’appel à l’INEM – Institut National d’Urgences Médicales », indique la note de presse de la SPMS, envoyée hier aux rédactions.

Le communiqué précise qu’une enquête a été demandée à l’opérateur privé de la Ligne SNS 24 – Altice – pour « vérifier ce qui s’est passé » lors de l’appel concernant la femme enceinte de Carregado, qui a finalement accouché dans la rue avant l’arrivée d’une ambulance.

L’appel à la ligne dédiée SNS Grávida, à 10h16 le 11 août, « a été pris en charge par un infirmier en 17 secondes », précise le communiqué, ajoutant que « le processus de triage a duré environ quatre minutes », ce qui a conduit à l’orientation vers l’Hôpital Beatriz Ângelo à Loures, « le prestataire de soins disponible dans le système d’information ».

Selon la SPMS, l’appel aurait dû être transféré à l’INEM.

Contactée par Lusa, la SPMS a déclaré ne pas pouvoir fournir d’autres éclaircissements en dehors de ceux avancés dans le communiqué, ajoutant que l’enquête se poursuit et que toutes les personnes impliquées n’ont pas encore été entendues.

« La SPMS regrette les faits rapportés et réaffirme son engagement en faveur d’une amélioration continue des services offerts par la Ligne SNS 24 », conclut le communiqué.

IGAS va enquêter

La ministre de la Santé a demandé à l’Inspection Générale des Activités de Santé (IGAS) d’ouvrir une enquête sur le cas de la jeune femme enceinte qui a accouché dans une rue de Carregado, dans la commune d’Alenquer.

« La procédure a déjà été déterminée par l’Inspecteur Général des Activités de Santé pour enquêter sur les faits relatifs à l’assistance fournie par la Ligne SNS 24 et le Centre de Coordination des Patients Urgents (CODU), au moment de l’incident, ainsi que sur l’assistance fournie par l’Unité Locale de Santé de l’Estuaire du Tage à la femme enceinte », précise le Ministère de la Santé dans un communiqué.

Gouvernement demande l'ouverture d'une enquête sur le cas de la femme qui a accouché dans la rue

Gouvernement demande l’ouverture d’une enquête sur le cas de la femme qui a accouché dans la rue

La femme enceinte était une patiente à risque, car elle n’avait plus qu’un rein. Malgré cela, lorsqu’elle a commencé à ressentir des contractions et que la famille a appelé la ligne Santé 24, au lieu d’envoyer une ambulance, on lui a demandé de se rendre en voiture.

Carolina Pereira Soares avec Lusa | 13:48 – 12/08/2025

La chronologie des événements

L’appel fait par la famille de Soraia à la ligne dédiée SNS Grávida a été enregistré à 10h16 le 11 août. L’appel « a été pris en charge par un infirmier en 17 secondes » et le « processus de triage a duré environ quatre minutes« , aboutissant à l’orientation vers l’Hôpital Beatriz Ângelo à Loures, « le prestataire de soins disponible dans le système d’information ».

Selon la SPMS, l’appel aurait dû être transféré à l’INEM.

Le Institut National d’Urgences Médicales, contacté par les parents de la femme enceinte juste après, a déclaré que la Centrale 112 avait transféré l’appel de détresse, lequel a été pris en charge par le CODU à 10h29.

Le CODU a activé une ambulance des Sapeurs-Pompiers Volontaires d’Alenquer pour se rendre sur place à 10h33 et la Voiture Médicale d’Urgence et de Réanimation (VMER) de Torres Vedras à 10h37, étant donné que celle de Vila Franca de Xira était engagée sur une autre intervention.

Selon l’INEM, la mère et le bébé ont été transportés à l’Hôpital de Santarém, accompagnés par le médecin de la VMER.

Le commandant des pompiers d’Alenquer, Daniel Ribeiro, a indiqué à Lusa que la corporation a reçu un appel du CODU, une ambulance étant partie pour l’intervention à 10h30 et étant arrivée sur les lieux à 10h38.

Lorsque les pompiers sont arrivés sur les lieux, l’accouchement avait déjà eu lieu. La mère et l’enfant se portaient bien et ont ensuite été transportés à l’Hôpital de Santarém.

Femme accouche dans la rue. Demande une ambulance, on lui dit de venir en voiture

Femme accouche dans la rue. Demande une ambulance, on lui dit de venir en voiture

La femme enceinte était une patiente à risque, car elle n’avait plus qu’un rein. Malgré cela, lorsqu’elle a commencé à ressentir des contractions et que la famille a appelé la ligne Santé 24, au lieu d’envoyer une ambulance, on lui a demandé de se rendre en voiture.

Tomásia Sousa | 13:05 – 12/08/2025

Ordre des Médecins demande des éclaircissements

L’Ordre des Médecins (OM) a demandé des éclaircissements au Ministère de la Santé, à la Direction Exécutive du SNS et à l’INEM concernant un accouchement sur la voie publique, pour « examiner en détail » les circonstances de ce cas, qu’il juge « inadmissible ».

L’OM indique dans un communiqué avoir pris connaissance de la situation d’une femme qui a accouché dans une rue de Carregado dans la commune d’Alenquer, exprimant « ses vœux sincères de rétablissement complet et de bien-être pour la mère, le nouveau-né et la famille concernée ».

Il précise que, « de manière responsable », il a demandé des éclaircissements aux trois entités, « dans le but d’examiner en détail les circonstances ayant conduit à ce dénouement et d’évaluer d’éventuelles lacunes ou besoins d’amélioration dans l’accès et la capacité de réponse de la ligne SNS 24 et des services de santé ».

« Cette situation est inadmissible et il est essentiel de comprendre exactement dans quelles circonstances elle s’est produite », soutient l’OM, précisant que son objectif « est de garantir que, à l’avenir, des situations similaires puissent être évitées ».