Les informations proviennent du rapport préliminaire du Bureau de Prévention et d’Investigation des Accidents d’Aéronefs et Ferroviaires (GPIAAF) concernant l’accident de l’ascenseur de la Glória, à Lisbonne, le 3 septembre, qui a causé 16 morts et environ vingt blessés, parmi des Portugais et des étrangers de diverses nationalités.
Le document divulgué aujourd’hui explique le processus d’acquisition par Carris, commencé en mars 2022, d’un lot de deux câbles, dont l’un a fonctionné normalement pendant 600 jours, tandis que le second a cédé après 337 jours d’utilisation.
Selon le GPIAAF, « pour une raison que Carris n’a pas su expliquer à l’enquête, et dont il n’a pas été possible de trouver des preuves documentaires dans la consultation faite aux fournisseurs, une spécification a été adoptée pour les deux articles ajoutés, correspondant aux câbles pour les ascenseurs de la Glória et du Lavra, fournie » par la Direction de Maintenance du Mode Electrique (DME) de Carris « pour un des câbles de l’ascenseur de Santa Justa, en ne modifiant que le diamètre ».
Le GPIAAF rapporte qu’en date du 17 mars 2022, la DME a identifié l’absence en stock des câbles pour la remotomisation de l’ascenseur de Santa Justa, signalant à la Direction Logistique et Patrimoine (DLP) la nécessité de leur « achat urgent ».
La DLP a consulté quatre entreprises pour les câbles pour l’ascenseur de Santa Justa, demandés par la DME, « auxquels ont été ajoutés » deux autres articles « concernant les câbles de l’ascenseur de la Glória et du Lavra », justifiés par une demande d’achat en attente, datée du 18 novembre 2021.
Le GPIAAF juge « pertinente » le fait que cette consultation inclus uniquement comme annexes deux fichiers fournis par la DME indiquant les caractéristiques des deux câbles pour l’ascenseur de Santa Justa et la norme applicable.
Le contrat entre Carris et l’entreprise fournisseur sélectionnée a été signé le 14 avril 2022.
« Encore une fois, les différences constantes du document entre la graduation et la norme de certification des aciers demandées par la CCFL [Carris] et proposées par le fournisseur n’ont pas été détectées par les signataires. De même, les numéros d’inventaire des articles figurant dans les spécifications par rapport à ceux à fournir n’ont suscité aucun questionnement », indique le GPIAAF.
Les câbles ont été reçus et acceptés dans l’entrepôt de Carris le 9 août 2022, « sans que les mécanismes organisationnels de contrôle de qualité n’aient détecté les diverses divergences existantes ».
« Selon les déclarations recueillies, au moment de la première installation du câble dans l’ascenseur de la Glória, en décembre 2022, les travailleurs du prestataire de services et la surveillance de la CCFL [Carris] sur le terrain ont effectivement remarqué sa différente constitution et comportement lors de la manipulation, notamment le fait qu’il avait une âme en fibre et était beaucoup plus flexible et plus facile à manipuler », explique le GPIAAF.
Après avoir été soumis au poids des cabines, « le câble a considérablement augmenté de longueur par rapport à la dimension nominale, ce qui a impliqué de le couper d’un tronçon de 4,5 mètres pour que les cabines soient dans la position requise ».
« Cependant, les travailleurs impliqués ne possédaient pas les connaissances nécessaires pour détecter la non-conformité du câble avec la spécification », indique l’enquête.
D’autre part, souligne le GPIAAF, « la zone d’ingénierie, étant consultée de manière informelle par la zone de maintenance sur le comportement différent, présumait que le câble en question correspondait à l’alternative à âme en fibre synthétique admise dans la spécification qu’elle avait élaborée et n’avait rien pour soupçonner que le câble acquis ne lui correspondait pas », considérant « normale et prévisible une telle différence de comportement ».