L’enquête sur l’accident de l’ascenseur de la Glória, à Lisbonne, a révélé des défaillances et des omissions dans la maintenance de l’équipement, soulignant également le manque de formation des employés et la supervision insuffisante des travaux réalisés par la société prestataire.
L’accident de l’ascenseur de la Glória, survenu le 3 septembre, a causé 16 morts et environ vingt blessés, impliquant des Portugais et des étrangers de plusieurs nationalités.
Dans le rapport préliminaire de l’accident, publié aujourd’hui et auquel Lusa a eu accès, le Bureau de Prévention et d’Enquête sur les Accidents d’Aéronefs et Ferroviaires (GPIAAF) indique que les inspections prévues pour le jour de l’accident « sont enregistrées comme exécutées, bien qu’il existe des preuves qu’elles n’ont pas été effectuées pendant la période indiquée dans la feuille de registre correspondante ».
« Pendant la période d’exploitation de l’ascenseur, à plusieurs reprises, un travailleur du prestataire de services a observé les véhicules et parlé aux conducteurs de frein », mentionne l’enquête, signalant l’existence d’un plan de maintenance journalier, hebdomadaire, mensuel et semestriel.
Selon les enquêteurs, « bien que les actions de maintenance prévues et planifiées contractuellement soient enregistrées comme accomplies dans un système d’enregistrement propre, auquel Carris a un accès direct, des preuves ont été recueillies indiquant que cet enregistrement ne correspond pas aux tâches effectivement exécutées ».
« Il y a des preuves d’exécution de tâches critiques de manière non standardisée, avec des paramètres d’exécution et de validation disparates », lit-on dans le rapport préliminaire.
Le GPIAAF constate que, le jour de l’accident et la veille, le câble n’a pas été observé dans la fosse, et cela n’était pas prévu dans les procédures de maintenance, « bien que le cahier des charges soit contradictoire à cet égard spécifique ».
« La lubrification du câble, prévue à une fréquence hebdomadaire, est enregistrée comme ayant été réalisée le 28 août. L’inspection mensuelle du câble est enregistrée comme ayant été réalisée le 1er septembre », ont constaté les enquêteurs.
Selon le GPIAAF, « l’endroit où le câble s’est rompu n’était pas observable lors de l’une de ces inspections », soulignant qu’à ce stade, il est impossible de conclure « si un indice d’anomalie sur le câble aurait pu ou non être observé quelque temps avant la rupture dans la partie visible près du trambolho [point de fixation du câble] ».
Depuis plus de 20 ans, la maintenance de l’ascenseur de la Glória est sous-traitée par Carris à un prestataire de services.
La maintenance est assurée par la même entreprise depuis 2019, comptant un effectif de cinq travailleurs, à la date de l’accident.
« Le processus de formation des cinq techniciens, avec des expériences variant entre 11 ans et 8 mois dans l’entreprise, repose sur le transfert de connaissances pratiques en situation de travail, sans recours à des formations théoriques ou à des cours techniques spécifiques sur les différents équipements intervenus dans le cadre des contrats en vigueur », indique le GPIAAF.
Le savoir « a été transmis au fil des ans des techniciens de Carris aux exécutants du prestataire de services et de ceux-ci en succession ».
Les procédures d’exécution (normes), conçues par Carris, « n’ont pas fait l’objet de mise à jour depuis de nombreuses années et le prestataire de services ne dispose pas du personnel d’ingénierie nécessaire avec la connaissance technique spécialisée sur les funiculaires et les moyens pour le développement, la mise à jour et l’adaptation des actions de maintenance à la réalité de l’exploitation ».
« Il n’y a pas, de la part du cadre technique du prestataire de maintenance, en ce qui concerne le mode spécifique d’exécution des travaux, d’orientation aux travailleurs ou de supervision, celle-ci étant effectuée par la surveillance de Carris », souligne le GPIAAF.
Le système de qualité du prestataire n’assure pas non plus le « recensement des faiblesses ou l’identification des opportunités d’amélioration axées sur ses activités de maintenance, étant majoritairement orienté vers les questions d’hygiène et de sécurité au travail ».